Daftar 21 Penyakit dan Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan 2026

Berikut rincian lengkap 21 kategori penyakit dan pelayanan yang dikecualikan dari jaminan BPJS Kesehatan. Untuk memudahkan pemahaman, daftar ini dikelompokkan berdasarkan kategori penyebabnya.

Penyakit Akibat Tindakan Pribadi dan Kelalaian

Kategori pertama mencakup kondisi medis yang timbul akibat tindakan atau pilihan pribadi peserta.

1. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat-obatan

Gangguan kesehatan yang disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA) tidak masuk tanggungan. Termasuk di dalamnya kondisi seperti sirosis hati akibat alkohol atau overdosis.

2. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri

Tindakan self-harm atau percobaan bunuh diri yang mengakibatkan cedera fisik harus ditanggung sendiri biaya pengobatannya.

3. Penyakit akibat tindak pidana

Cedera atau kondisi medis yang timbul karena terlibat dalam tindak pidana—baik sebagai pelaku maupun akibat dari aksi kriminal seperti penganiayaan atau kekerasan seksual—dikecualikan dari jaminan.

4. Penyakit atau cedera akibat kejadian yang seharusnya dapat dicegah

Contohnya termasuk cedera akibat tawuran, perkelahian massal, atau kegiatan berbahaya yang dilakukan secara sadar tanpa perlindungan memadai.

Pelayanan Estetika, Kecantikan, dan Fertilitas

Kategori kedua berkaitan dengan prosedur medis yang bersifat kosmetik atau tidak berkaitan langsung dengan penyembuhan penyakit.

5. Perawatan kecantikan dan estetika

Operasi plastik untuk tujuan mempercantik diri seperti rhinoplasty (operasi hidung), blepharoplasty (operasi kelopak mata), atau sedot lemak tidak ditanggung BPJS Kesehatan.

6. Perawatan perataan gigi (ortodonti)

Pemasangan kawat gigi atau behel untuk tujuan estetika gigi tidak masuk jaminan. Namun, pencabutan gigi atau penambalan karena masalah kesehatan tetap ditanggung.

7. Pengobatan terkait infertilitas atau kemandulan

Program bayi tabung (IVF), inseminasi buatan, atau pengobatan kesuburan lainnya harus dibiayai secara mandiri.

8. Alat kontrasepsi

Pemasangan atau pengadaan alat kontrasepsi seperti IUD, implan, atau pil KB dikecualikan dari jaminan karena sudah ditanggung oleh program Keluarga Berencana (KB) dari BKKBN.

Layanan yang Sudah Dijamin Program Lain

Beberapa layanan kesehatan tidak ditanggung BPJS Kesehatan karena sudah menjadi tanggung jawab program jaminan atau pihak lain.

9. Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja

Cedera atau penyakit akibat kerja sudah dijamin oleh BPJS Ketenagakerjaan melalui program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK). Jadi, klaim diajukan ke BPJS Ketenagakerjaan, bukan BPJS Kesehatan.

10. Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan lalu lintas

Korban kecelakaan lalu lintas dijamin oleh PT Jasa Raharja hingga batas nilai pertanggungan tertentu. BPJS Kesehatan baru menanggung jika biaya melebihi batas tersebut.

11. Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung program jaminan lain

Jika suatu layanan sudah di-cover oleh asuransi swasta atau program jaminan lain sebagai penjamin utama, maka tidak bisa diklaim ulang ke BPJS Kesehatan.

12. Pelayanan kesehatan terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri

Anggota TNI, Polri, dan ASN di lingkungan Kemhan memiliki skema jaminan kesehatan tersendiri untuk layanan tertentu yang bersifat khusus.

Pelayanan di Luar Ketentuan dan Prosedur

Kategori terakhir mencakup pelayanan yang tidak memenuhi ketentuan administratif atau prosedural program JKN.

13. Penyakit berupa wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB)

Penanganan wabah atau KLB menjadi tanggung jawab Pemerintah melalui Kementerian Kesehatan dan dana APBN, bukan BPJS Kesehatan.

14. Pelayanan kesehatan di luar negeri

Berobat ke luar negeri—apapun alasannya—tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Kecuali dalam kondisi sangat khusus yang diatur regulasi terpisah.

15. Pengobatan dan tindakan medis eksperimental

Prosedur medis yang masih dalam tahap percobaan atau belum mendapat izin edar dari BPOM tidak masuk jaminan.

16. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif

Pengobatan seperti akupunktur, herbal, atau terapi alternatif lainnya hanya ditanggung jika sudah mendapat penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dan terintegrasi dalam fasilitas kesehatan mitra BPJS.

17. Pelayanan kesehatan di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

Berobat di klinik atau rumah sakit yang bukan mitra BPJS tidak akan ditanggung, kecuali dalam kondisi gawat darurat yang mengancam nyawa.

18. Pelayanan tidak sesuai ketentuan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri

Mengabaikan prosedur rujukan berjenjang atau meminta dirujuk ke RS tertentu tanpa indikasi medis akan membuat klaim ditolak.

19. Perbekalan kesehatan rumah tangga

Alat kesehatan untuk penggunaan sehari-hari di rumah seperti termometer, tensimeter, atau nebulizer portabel tidak masuk tanggungan.

20. Pelayanan dalam rangka bakti sosial

Layanan kesehatan gratis yang diselenggarakan dalam kegiatan bakti sosial sudah dibiayai pihak penyelenggara.

21. Pelayanan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan

Segala bentuk layanan yang tidak ada kaitannya dengan upaya penyembuhan atau pemulihan kesehatan tidak dijamin BPJS Kesehatan.

Berikut tabel ringkasan untuk memudahkan pemahaman:

Tabel di atas menunjukkan bahwa pengecualian layanan BPJS Kesehatan memiliki dasar logis dan terstruktur berdasarkan kategori penyebabnya.

Alasan BPJS Kesehatan Tidak Menanggung Layanan Tertentu

Pertanyaan yang kerap muncul adalah mengapa BPJS Kesehatan membatasi cakupan layanannya?

Singkatnya, ada beberapa alasan mendasar di balik kebijakan ini. Pertama, prinsip gotong royong yang menjadi fondasi JKN mengharuskan dana iuran dikelola secara efisien untuk kebutuhan medis esensial seluruh peserta.

Kedua, menghindari moral hazard. Jika semua jenis layanan ditanggung tanpa batasan, potensi penyalahgunaan dan pemborosan dana jaminan sangat besar. Contohnya, seseorang bisa saja dengan sengaja melakukan tindakan berisiko karena tahu biaya pengobatannya akan ditanggung.

Ketiga, koordinasi antar-program jaminan. Beberapa layanan seperti kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas sudah memiliki skema penjaminan tersendiri. Menurut Direktur Utama BPJS Kesehatan dalam berbagai kesempatan, koordinasi ini bertujuan menghindari duplikasi pembiayaan dan memastikan setiap program berjalan optimal.

Keempat, fokus pada upaya kuratif dan rehabilitatif. Layanan estetika atau fertilitas—meski penting bagi sebagian orang—tidak termasuk kategori kebutuhan medis mendasar yang mengancam kesehatan atau keselamatan jiwa.

Klarifikasi Isu yang Beredar Tentang Cakupan BPJS Kesehatan

Ada beberapa isu yang kerap beredar di masyarakat terkait penolakan klaim BPJS Kesehatan. Penting untuk meluruskan informasi ini agar tidak menimbulkan kesalahpahaman.

Isu pertama: “BPJS Kesehatan sering menolak pasien kanker atau penyakit berat.”

Informasi ini tidak akurat. Berdasarkan data dari BPJS Kesehatan, penyakit katastropik seperti kanker, jantung, stroke, gagal ginjal, dan thalassemia justru menjadi penyumbang klaim terbesar program JKN. Selama mengikuti prosedur rujukan berjenjang dan berobat di faskes mitra, layanan untuk penyakit-penyakit tersebut sepenuhnya ditanggung.

Isu kedua: “Pasien BPJS selalu dapat kamar kelas rendah dan pelayanan buruk.”

Kelas perawatan ditentukan berdasarkan kelas kepesertaan yang dipilih saat mendaftar. Peserta kelas I berhak atas kamar kelas I, begitu pula dengan kelas II dan III. Jika kamar sesuai kelas tidak tersedia, rumah sakit wajib menempatkan pasien di kelas yang lebih tinggi tanpa biaya tambahan.

Isu ketiga: “Cuci darah dan operasi besar tidak ditanggung BPJS.”

Ini juga tidak benar. Hemodialisis (cuci darah), operasi jantung, operasi tumor, hingga persalinan caesar atas indikasi medis semuanya ditanggung BPJS Kesehatan. Yang tidak ditanggung adalah jika prosedur dilakukan atas permintaan sendiri tanpa indikasi medis atau di luar prosedur yang berlaku.

Isu keempat: “Kartu BPJS harus aktif 14 hari sebelum bisa digunakan.”

Sejak 2020, kebijakan ini sudah tidak berlaku lagi. Peserta yang baru mendaftar atau mengaktifkan kembali kepesertaan bisa langsung menggunakan layanan BPJS Kesehatan, selama tidak ada tunggakan iuran.

Jadi, sebagian besar penolakan klaim terjadi karena ketidaktahuan prosedur, bukan karena BPJS Kesehatan membatasi layanan secara semena-mena.

Solusi Alternatif untuk Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Lalu bagaimana jika membutuhkan layanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan? Berikut beberapa solusi realistis yang bisa dipertimbangkan.

Asuransi Kesehatan Swasta

Memiliki asuransi kesehatan tambahan bisa menjadi pelengkap BPJS Kesehatan. Beberapa produk asuransi swasta meng-cover layanan yang tidak ditanggung JKN seperti:

• Perawatan gigi estetik
• Persalinan dengan fasilitas lebih baik
• Second opinion di luar negeri
• Kamar perawatan kelas VIP

Pilih produk asuransi yang memiliki fitur coordination of benefit (COB) sehingga bisa dikoordinasikan dengan BPJS Kesehatan.

Program Jaminan Lain yang Relevan

Untuk layanan tertentu, manfaatkan program jaminan yang memang dirancang untuk kebutuhan tersebut:

Dana Darurat Kesehatan

Menyiapkan dana darurat khusus kesehatan sangat dianjurkan. Idealnya, dana ini mencakup 3-6 bulan pengeluaran atau minimal Rp10-20 juta untuk mengantisipasi kebutuhan medis di luar tanggungan BPJS.

Fasilitas Cicilan atau Pinjaman Medis

Beberapa rumah sakit menyediakan fasilitas cicilan untuk tindakan medis tertentu. Selain itu, beberapa platform fintech kesehatan juga menawarkan pinjaman khusus untuk biaya pengobatan dengan bunga kompetitif.

Cara Memastikan Layanan Ditanggung BPJS Sebelum Berobat

Agar tidak kaget saat harus membayar sendiri, berikut langkah-langkah yang bisa dilakukan sebelum mengakses layanan kesehatan:

1. Pastikan status kepesertaan aktif melalui aplikasi Mobile JKN, website BPJS Kesehatan, atau SMS gateway ke 087775500400
2. Kunjungi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sesuai yang terdaftar di kartu BPJS terlebih dahulu. FKTP bisa berupa puskesmas, klinik pratama, atau dokter keluarga
3. Dapatkan surat rujukan jika memerlukan layanan di rumah sakit. Rujukan harus berasal dari FKTP kecuali dalam kondisi gawat darurat
4. Konfirmasi ke petugas BPJS di rumah sakit mengenai prosedur dan layanan yang akan dijalani. Tanyakan apakah tindakan medis yang direncanakan masuk dalam cakupan jaminan
5. Bawa dokumen lengkap meliputi:
   • Kartu BPJS Kesehatan atau NIK
   • KTP asli
   • Surat rujukan (jika ke RS)
   • Kartu berobat rumah sakit (jika sudah pernah berobat)
6. Ikuti prosedur rujukan berjenjang. Dari FKTP ke RS tipe D/C, lalu ke RS tipe B, dan terakhir ke RS tipe A jika diperlukan

Dengan mengikuti prosedur ini, risiko penolakan klaim bisa diminimalisir secara signifikan.

Kontak Resmi BPJS Kesehatan dan Layanan Pengaduan

Untuk memastikan informasi yang diterima valid, selalu gunakan kanal resmi BPJS Kesehatan berikut:

Layanan Informasi dan Pengaduan

• Care Center 165 (24 jam)
• WhatsApp Pandawa: 0811-8-165-165
• Email: [email protected]
• Website: www.bpjs-kesehatan.go.id
• Aplikasi Mobile JKN: Tersedia di Play Store dan App Store

Media Sosial Resmi

• Twitter/X: @BPJSKesehatanRI
• Instagram: @baborang.bpjskesehatan
• Facebook: BPJS Kesehatan

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Setiap kabupaten/kota memiliki kantor cabang BPJS Kesehatan. Lokasi kantor terdekat bisa dicek melalui fitur “Lokasi” di aplikasi Mobile JKN.

Waspada Penipuan

BPJS Kesehatan mengimbau masyarakat untuk waspada terhadap penipuan yang mengatasnamakan BPJS. Berikut ciri-ciri modus penipuan yang perlu diwaspadai:

• Meminta transfer uang untuk “aktivasi” atau “upgrade” kepesertaan
• Menghubungi via nomor pribadi dan meminta data PIN atau OTP
• Menjanjikan pencairan dana atau klaim instan
• Menawarkan kartu BPJS “premium” atau “VIP”

BPJS Kesehatan tidak pernah meminta transfer uang melalui rekening pribadi atau meminta kode OTP. Jika menemukan indikasi penipuan, segera laporkan ke Care Center 165.

Penutup

Memahami daftar 21 penyakit dan pelayanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan 2026 sangatlah penting untuk perencanaan kesehatan yang lebih baik. Dengan mengetahui batasan ini, peserta bisa mempersiapkan alternatif pembiayaan dan tidak terkejut saat mengakses layanan medis.

Informasi dalam artikel ini disusun berdasarkan Perpres Nomor 82 Tahun 2018 dan regulasi terkait yang berlaku hingga Januari 2026. Mengingat kebijakan dapat berubah sewaktu-waktu, disarankan untuk selalu mengecek informasi terbaru melalui kanal resmi BPJS Kesehatan sebelum mengambil keputusan terkait layanan kesehatan.

Terima kasih sudah membaca hingga akhir. Semoga informasi ini bermanfaat dan membantu dalam mengoptimalkan manfaat kepesertaan BPJS Kesehatan. Tetap jaga kesehatan dan selalu ikuti prosedur yang berlaku agar hak sebagai peserta JKN terpenuhi dengan baik.

FAQ (Pertanyaan yang Sering Diajukan)

Khusnul Ain

Jurnalis

Khusnul Ain adalah jurnalis yang saat ini menjabat sebagai Editor, Reporter, dan Penulis. Dengan pengalaman luas dalam dunia jurnalistik digital, Eduardo menggabungkan kemampuan editorial yang tajam dengan kepekaan terhadap berita aktual dan tren pasar digital.